건강보험심사평가원
Korea Institute for Health and Social Affairs
Abstract
▣ 연구의 필요성 및 목적 - 진료비의 전문심사ㆍ평가 및 급여관리 기관으로서 건강보험심사평가원은 그동안 역할의 정체성이 분명하게 정립되지 못하였고, 최근 급변하는 보건의료환경의 변화에 따라 새로운 기능과 역할을 정립하고 발전모형을 제시하고자 함.
▣ 주요연구내용 - 건강보험심사평가원의 취약점 - 심사 공정성 불신, 운영자율성 미흡, 재정을 공단에 의존 순 - 의료단체는 심사공정성에, 학계는 재정의 공단 의존에 상대적 중점 - 심사와 적정성 평가 업무간의 관계 - 심사-평가 연속 vs 평가 독립은 팽팽한 의견 - 의료단체는 평가의 독립에 중점 - 학계, 전문가는 심사-평가의 연속성에 중점 - 바람직한 기능 - 가격적정성 평가, 의료 질 관리, 신기술(행위)평가, 진료가이드라인 운영의 순서 - 의료단체는 가격적정성, 의료정보 허브, 행위 평가에 중점 - 학계, 전문가는 가격적정성, 질 관리, 행위 평가, 기관평가에 중점 - 심평원 발전의 기본구상 - 첫째, (가칭)의료심사평가원으로 독립: 새로운 역할모형을 수행할 독립법(가칭 ‘의료서비스 평가 및 질 관리법’) 제정 검토 - 둘째, 의료비심사의 전문조직으로 발전하고, 평가와 연계하여 심사 - 셋째, 의료평가 및 질 관리의 전문조직으로 발전 - 넷째, 의료심사, 평가 및 급여에 대한 기준(rule)의 개발 및 관리 - 다섯째, 의료통계 및 의료정보 서비스 조직으로 발전 - 여섯째, 의료평가의 전문교육조직으로 발전 - 일곱째, 의료평가 및 질 관리 등 연구기능의 강화 - 여덟째, 상기 6대 기능을 연계(Networking)하고 조정(Control)하는 기능 구축
▣ 활용성 및 기대효과 - 건강보험심사평가원이 변화하는 의료환경 변화에 따라 능동적으로 대처하고 건강보험의 발전을 위한 중요하고 필수적인 조직으로서의 정체성과 바람직한 역할을 정립하도록 함. - 보건의료 관련 시스템 속에서 심사평가원의 역할을 분명하게 정립함으로써 주변의 관련 조직들과의 적절한 역할분담방안을 모색하는 데에 기여함
