- 우리나라의 의료서비스는 공급자 중심의 의료제공으로 의료서비스가 전문화된 치료중심으로 치우쳐 있으며, 수요자 중심의 포괄적인 일차 의료체계와 예방서비스는 극히 미흡한 실정임. - 따라서 본 연구는 첫째, 일차의료 실질적인 강화를 위한 방안으로 일차의료의 관점에서 관련 제도, 인력, 의료이용 측면에서 파악하고, 둘째, 현재의 의료전달체계내 환자의뢰체계의 개선측면과 일차의료인력의 확보 측면에서 일차 의료의 강화를 위한 대안을 제시하고자 함
■연구결과
- 의료전달체계 측면 - 최근 20여년간의 의료기관수, 보유병상수, 상근의사수에서 종합병원의 급속한 성장으로 의원부문이 병상수, 상근의사수에서 차지하는 비중은 크게 줄고 있음. - 1990∼1994년간의 의료보험 진료건수와 내원일수를 보면 의원이 차지하는 비중은 감소추세에 있으며, 특히 3차 진료기관당 평균 외래진료건수의 증가폭이 의원이나 병원당 평균 외래진료건수의 증가폭보다 월등 높아 대형병원의 환자집중을 해소하기 위한 의료전달체계가 실효를 거두고 있지 못한 것으로 평가됨.
- 의료수가 측면 - 현행 의료보험수가는 기본진료료 항목도 단순히 초진, 재진으로 구분되어 있고 상담, 자문, 지도관리료 등이 산정되어 있지 않아 상대적으로 일차의료서비스에 불리하게 책정되어 있으며 일차의료 속성을 갖는 수가 항목이 제한되어 있음. - 의료보험 보험진료비에서 의원이 차지하는 비중은 진료건수의 감소 폭보다 더욱 크게 낮아지고 있어 사회보험에서 의원에 할당되는 보험급여는 줄고 있으며 종합병원에 대한 급여는 증가하고 있음. - 1991∼1996년의 가정의학전문의 및 일반의의 월평균 보험진료수입은 내과나 기타 전문과목에 비하여 낮음.
- 의사인력 측면 - 전체 의사인력에서 일반의와 가정의학전문의는 25.6% 수준으로 낮음. - 의원급 의료기관내에서 일반의, 분과전문의, 가정의학전문의가 거의 유사한 역할을 경쟁적으로 수행하고 있는 상태에서 1996년 의협신고자료의 의원부문 의사의 전문과목구성은 일반의 12.7%, 가정의학 전문의 7.7%로 엄밀한 의미의 일차의사은 20.4%가 됨. 일반의는 계속 감소추세이며 전문의는 증가추세로 특히 비주요과 전문의의 비율이 증가하고 있음. 1996년 현재 의원종사 의사의 87.3%가 전문의로 추정됨. - 1996년 의료보험연합회 의원화일의 분석 결과에서도 개원의의 전문과목별 구성은 유사한 결과를 보임. 결과적으로 현재 의원부문 종사 의사중 일차의사로서 적합하지 못한 전문과목 전문의가 34% 내외를 차지하고 있다고 볼 수 있음. - 1996년 의료보험연합회 의원화일의 분석 결과, 의원 개설의사의 분포는 일차의사적 속성의 과목의사와 기타 전문과목간에 연령, 성, 개원지역 분포에 차별을 보임.
- 의료서비스 측면 - 현재 일차의료가 사실상 구분되어 있지 않은 가운데 일차의료의 기본속성인 일차의료접근, 지속성, 포괄성, 조정과 의뢰 역할이 극히 미흡한 형태로 의료서비스가 이루어지고 있음. - 의원, 병원 및 종합병원의 의료기관종별 외래 진료실적을 999분류 10순위 다빈도상병으로 비교하면 의원과 병원 및 종합병원이 중복되는 질환이 많음. 이는 병원 및 종합병원에서 일차의료기능이 큰 비중을 차지하고 있는 양상을 나타내는 것임.
■정책대안
- 의료전달체계의 재구축 방안 - 일차의료의 강화를 위한 기반조성을 위하여 의료전달체계 본래의 목적에 부합될 수 있는 의료전달체계의 재구축을 통하여 우리나라의 실정에 적합한 의료기관간의 연계협력과 분업을 가능하게 하는 {의료기관협력체계}를 설정하도록 함. - 의료협력체계의 형성 및 운영을 위하여 의뢰비, 회송비를 보험수가에 책정하고 설정된 의료전달체계에 따라 의료이용을 하는 환자에게는 의료보험적용비율, 본인부담금 등을 차등적용 받도록 유인책을 마련함. - 의료기관 협력체계는 전국의 의료기관들을 각기 특성을 규정한 뒤 전국적으로 10∼20개 정도의 의료협력망을 자율적으로 형성하도록 하며 의료전달체계를 2단계 또는 3단계로 구축할 수 있음.
- 일차의료 강화를 위한 의료보험 수가의 개선방안 - 보험수가 및 급여방식의 조정을 통한 일차의료의 활성화 함. 즉, 기본진료료 항목을 진료의 난이도에 따라 2∼3단계로 분리하여 수가를 차등화 하거나 상담료, 자문료, 지도관리료, 재택의료료 등의 수가항목을 인정함. - 예방서비스와 건강증진프로그램 실시에 대한 보험급여를 확대함. - 의료기관종별로 차등 적용되는 기술료에 대한 가산율을 합리적으로 재조정하도록 함. - 일차의료 서비스에 대한 의료비 지불방식을 개선함. 즉, 현재 검토되고 있는 RBRVS 도입시 보건정책적 관점에서 보건교육, 상담, 세밀한 진찰 등의 서비스에 대하여 보상을 해줌으로써 일차의료 서비스를 활성화시키며, 일차의사에 대한 진료보수를 관리대상자당 정액제로 보상하는 방안을 병행하도록 함.
- 일차의료 강화를 위한 일차의사 확보 방안 - 중단기적 일차의사 확보방안으로는 가정의 전문의와 일반의를 중심으로 한 좁은 의미의 일차의사 확보방안을 들 수 있으나 단기적으로 일차의사수를 확대하는 데 한계가 있고 기존의 개원 단과 전문의에 대한 대책이 없으므로 의원 개원의중 일부 전문과목 의사의 일차의사화 방안과 병행하여야 할 것임. - 의학교육과정의 개편을 통한 장기적 일차의사확보 방안으로는 졸업후 수련과정을 개편하여 일차의료 임상수련 과정을 도입하는 것이 가장 바람직한 일차의사 양성방안임. 일차의사를 확보하기 위한 또 다른 대안으로서는 우리나라의 사회문화적 현실을 감안하여 의과대학 모집에서 일반의과정을 선택하도록 하여 일정수준의 일차의사를 확보하는 방안도 고려될 수 있음.
