건강보험심사평가원의 역할과 발전모형 개발 연구

제목
건강보험심사평가원의 역할과 발전모형 개발 연구
The Vision for the Development of Health Insurance Review Agency
저자

최병호; 김진현; 안형식; 신현웅황도경

발행연도
2006
발행기관
건강보험심사평가원
한국보건사회연구원
초록
▣ 연구의 필요성 및 목적
- 진료비의 전문심사ㆍ평가 및 급여관리 기관으로서 건강보험심사평가원은 그동안 역할의 정체성이 분명하게 정립되지 못하였고, 최근 급변하는 보건의료환경의 변화에 따라 새로운 기능과 역할을 정립하고 발전모형을 제시하고자 함.

▣ 주요연구내용
- 건강보험심사평가원의 취약점
- 심사 공정성 불신, 운영자율성 미흡, 재정을 공단에 의존 순
- 의료단체는 심사공정성에, 학계는 재정의 공단 의존에 상대적 중점
- 심사와 적정성 평가 업무간의 관계
- 심사-평가 연속 vs 평가 독립은 팽팽한 의견
- 의료단체는 평가의 독립에 중점
- 학계, 전문가는 심사-평가의 연속성에 중점
- 바람직한 기능
- 가격적정성 평가, 의료 질 관리, 신기술(행위)평가, 진료가이드라인 운영의 순서
- 의료단체는 가격적정성, 의료정보 허브, 행위 평가에 중점
- 학계, 전문가는 가격적정성, 질 관리, 행위 평가, 기관평가에 중점
- 심평원 발전의 기본구상
- 첫째, (가칭)의료심사평가원으로 독립: 새로운 역할모형을 수행할 독립법(가칭 ‘의료서비스 평가 및 질 관리법’) 제정 검토
- 둘째, 의료비심사의 전문조직으로 발전하고, 평가와 연계하여 심사
- 셋째, 의료평가 및 질 관리의 전문조직으로 발전
- 넷째, 의료심사, 평가 및 급여에 대한 기준(rule)의 개발 및 관리
- 다섯째, 의료통계 및 의료정보 서비스 조직으로 발전
- 여섯째, 의료평가의 전문교육조직으로 발전
- 일곱째, 의료평가 및 질 관리 등 연구기능의 강화
- 여덟째, 상기 6대 기능을 연계(Networking)하고 조정(Control)하는 기능 구축

▣ 활용성 및 기대효과
- 건강보험심사평가원이 변화하는 의료환경 변화에 따라 능동적으로 대처하고 건강보험의 발전을 위한 중요하고 필수적인 조직으로서의 정체성과 바람직한 역할을 정립하도록 함.
- 보건의료 관련 시스템 속에서 심사평가원의 역할을 분명하게 정립함으로써 주변의 관련 조직들과의 적절한 역할분담방안을 모색하는 데에 기여함
보고서 번호
정책보고서 2006-55
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